最新冠心病管理共识:有效控制心绞痛,综合治疗更为关键!

生活 2024-05-07 10:37:01 桔子生活

心绞痛是冠心病的常见症状之一,严重影响患者的生活质量和健康。根据最新冠心病管理共识显示,对于心绞痛的治疗,单一药物疗法已经不能满足患者的需求,综合治疗显得更为重要。通过有效控制心绞痛的同时,同时也应该注重改善心血管系统整体状况,以降低患者发生心血管事件的风险。

对于冠心病心绞痛患者来说,一个非常困扰大家的问题是反复发作的胸闷、胸痛等心肌缺血症状。

有不少患者的习惯是,一出现症状就赶快服用“硝酸甘油”或“救心丸”来缓解。

这样的处理当然没有问题,但每次都等到症状出现以后再来用药,这并不算是把心绞痛给控制好了。事实上,更为理想的控制是要尽量预防心绞痛的发生!而这就不仅仅是靠“硝酸甘油”这类药物所能够做到的了。

这篇文章,就基于2023最新版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》来给大家介绍,要想全面控制好心绞痛症状,需要用好哪些关键药物。

【一线用药】 有三类

这份最新的冠心病用药指导文件提到,能够帮助冠心病患者预防或减轻心绞痛症状、改善心肌缺血的【一线用药】主要有三种:“β-受体阻滞剂”、“钙离子拮抗剂 CCB”以及“短效硝酸酯类药物”。

这里的“短效硝酸酯类药物”主要指的就是可以舌下含服或喷雾用的硝酸甘油。这类药物可以快速扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流,从而缓解由心肌缺血所引起的症状。

不过,这类药物的作用时间很短,在日常情况下,无法被用于长时间预防心绞痛发作。所以,这类药物主要还是在心绞痛症状发生以后,去发挥“急救”作用的。

而真正能够帮助冠心病患者预防或减少心绞痛发作的【一线药物】,主要还是“β-受体阻滞剂”与“钙离子拮抗剂”这两类。

适合冠心病患者使用的“β-受体阻滞剂”主要是“选择性β1-受体阻滞剂”,代表药物有美托洛尔、比索洛尔等等。

临床观察发现,心绞痛等心肌缺血症状的发作往往与交感神经过度兴奋(情绪激动、剧烈运动等引起)、心率增快、心肌收缩力增强(心肌需氧量增加)以及血压升高等促发因素有关。

而“β-受体阻滞剂”恰好具有抑制交感神经兴奋、减慢心率、减弱心肌收缩力以及降低血压等作用。只要规律服用药物,那么,这些作用可以长时间在体内存在,从而让心脏长期处于一种“相对低氧耗”的状态。这种作用对于预防或减少心绞痛症状是很有帮助的。

因此,如果没有特殊的禁忌,一般都应该将“β-受体阻滞剂”作为慢性冠心病患者的初始治疗药物之一!

与“β-受体阻滞剂”的作用机制不同,另一种【一线用药】“钙离子拮抗剂”主要是通过“解除/缓解”冠状动脉的痉挛或收缩状态,从而增加冠状动脉血流;此外,这类药物也可以改善心肌组织的“紧缩”状态,从而减少心肌氧耗量。

“钙离子拮抗剂”的使用,一方面增加了冠脉血流供应;另一方面降低了心脏的血供需求,如此一来,心肌缺血的发生概率就明显下降了。

最新版冠心病用药专家共识特别强调:“变异性心绞痛”或“以冠脉血管痉挛为主的心绞痛”,应该把“钙离子拮抗剂”作为一线用药。

临床上,“钙离子拮抗剂”又可以被分为两大类:一类是“二氢吡啶类钙离子拮抗剂”,代表药物有:氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等等,也就是大家常说的“地平类药物”;另一类则是“非二氢吡啶类钙离子拮抗剂”,主要包括:地尔硫卓和维拉帕米等。

对于冠心病心绞痛患者来说,这两种不同的“钙离子拮抗剂”所适用的情况是存在差异的。

简单来说,“地平类”药物一般不会明显减慢心率,有时候甚至会引起心率反跳性增快,但它可以明显降低血压;而地尔硫卓或维拉帕米则可以减慢心率,但对血压的影响没有“地平类”药物那么强。

因此,对于静息心率不快(<80次/分)且血压偏高的心绞痛患者来说,“地平类”药物会特别合适。但是,对于原本血压就偏低而心率较快的心绞痛患者来说,则地尔硫卓等“非二氢吡啶类钙离子拮抗剂”会更加推荐。

临床上,如果单独使用“β-受体阻滞剂”或“钙离子拮抗剂”达到最大耐受剂量,但仍然无法有效减少心绞痛的发作。那么,也是可以考虑把这两类药物搭配起来使用,从而强化效果的。

【一线药物】效果不佳 还有【二线】

除了前面所提到的几种【一线用药】以外,还有几种药物是改善心绞痛症状的【二线药物】。这些药物在【一线用药】效果不佳或者患者本身无法耐受【一线用药】时,往往可以发挥重要的作用。

比方说,很多冠心病患者都听说过的“长效硝酸酯类药物”,其实属于控制心绞痛症状的【二线药物】而并非【一线】。所谓“长效硝酸酯类药物”就是作用原理与硝酸甘油类似,但可以在体内发挥更长药效的一类药物,代表药物有单硝酸异山梨酯缓释片等。

不过,与硝酸甘油不同,“长效硝酸酯类药物”并不适合用于缓解心绞痛的急性发作,而是更适合用于长期治疗。但作为一种【二线药物】,往往是在“β-受体阻滞剂”、“钙离子拮抗剂”等【一线药物】控制效果不佳或者患者无法耐受这两种药物的情况下,才考虑使用“长效硝酸酯类药物”。

还有一种作用与“硝酸酯类药物”类似,也可以扩张冠状动脉血管的药物叫做“尼可地尔”。这类药物给药以后可以持续作用24小时,头痛的发生率较低,对血压的影响不明显。一般,当冠心病患者无法耐受“硝酸酯类药物”的时候,推荐使用尼可地尔来替代“硝酸酯类药物”。

此外,“伊伐布雷定”这种专门用于减慢心率的药物也可以作为预防心绞痛发作的【二线药物】。当【一线药物】控制心率的效果不佳又或者患者无法耐受【一线药物】时,可以使用伊伐布雷定来减慢心率。

当然了,还有曲美他嗪、雷诺嗪等药物也属于控制心绞痛症状的【二线药物】。

2023版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》

说了这么多,作为非医学专业人士可能真正能够理解的内容比较有限。但几个关键的原则相信大家可以记住:

第一,预防或减少心绞痛的发作,往往比使用硝酸甘油缓解心绞痛的急性发作要更加重要;

第二,初始治疗应该首选“β-受体阻滞剂”或“钙离子拮抗剂”等【一线药物】。而当【一线药物】效果不佳或患者本身无法耐受时,还有【二线药物】可以使用;

第三,控制心绞痛症状可选择的药物很多,具体病情不同,往往适合的药物搭配方案也会不同。因此,一定要在心血管专科医生的指导下来使用药物。

【参考文献】

1,冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年6月 第21卷 第6期

2,稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018年9月 第46卷 第9期

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